치아 변색의 원인과 치아미백 방법

누구나 하얀 치아를 갖고싶어한다.

치아가 변색되는 이유와 미백하는 방법을 알아보았다. 

 

 

 건강한 자연치아의 색상은 치아의 두께, 치아표면의 반사율과 법랑질과 상아질의 특징에 따라 상이하며, 법랑질의 두께에 따라서 치경부, 중앙부와 절단부 의 색상이 달라진다. 치아의 기본색상은 상아질에 의해 결정되지만, 치관을 덮는 법랑 질의 색상, 석회화의 정도에 따라 변하는 법랑질의 반투명성과 부위에 따라 달라지는 법랑질 두께의 영향을 받는다.
치아변색은 착색인자와 치아표면의 물리적, 화학적 상호작용에 의해 나타나며, 유치 와 영구치 모두에서 관찰된다. 많은 연구자들이 치아변색을 외적 혹은 내적인것으로 분류하였다. 

Feinman은 외적 변색이란 치아표면 법랑질에 착색과 손상이 발생 하는 것이며, 내적 변색은 내부치아구조에 변색원이 침입하여 발생한다고 설명하였다.

 

 

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1. 외적인 요인에 의한 변색

 커피, 차 또는 색소가 많이 함유된 음식을 즐길 경우에는 제거하기 어려운 갈색 또 는 검정색 변색이 나타날 수 있다.
Nathoo는 외인성 변색이 치아표면과 착색제의 친화성에 의해 결정된다고 하였다 . 친화력은 정전기, 반데르발스의 힘과 같은 장기적인 상호작용력과 수화 력, 소수성적 상호작용, 쌍극력, 수소결합과 같은 단기적인 상호작용력을 포함한다.
니코틴은 갈색의 표면착색을 일으키며, 시가 또는 토바코를 씹는 경우에는 주로 치 경부와 설측에 황갈색, 검정색 변색이 생긴다. 마리화나를 피울 경우에는 특징적으로 치경부에 경계가 명확한 떠가 나타나게 된다. 불량한 구강위생으로 치태가 많이 침착 된 경우에는 누런 갈색변색이 관찰된다.

 

 

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2. 내적인 요인에 의한 변색

 

- 유전적 또는 전신적 병력에 의한 변색

 

 

 흔하지는 않지만 간혹 유전적인 요소 또는 유년기의 질환으로 치아가 변색될 수 있다. 신생아때 심한 황달로 유치의 상아질에 빌리루빈이 침투되어 푸른 • 초록색 또는 갈색 변색이 초래될 수 있다.
Bry throblastosis fetalis(어머니와 태아의 Ph-요소가 맞지 않을 경우)에서는 과 도한 수의 적혈구가 파괴되며, 적갈색의 변색이 발생할 수 있으며, 색소성분이 과도하게 합성되는 porphyria 환자에서는 적갈색 치아가 관찰된다. 유전적인 요인에 의해 나타날 수 있는 법랑질과 상아질 형성부전은 치아표면에 결함이 발생하여 구강 내의 여러 물질들로 인해 쉽게 변색될 수 있으며 갈색 • 검정 변색으로 나타난다.

 치아형성기에 섭취한 약물에 의한 변색 테트라싸이클린은 다양한 감염의 치료를 위해 사용되는 광범위 항균 항생제이다. 테트라싸이클린은 그람음성과 양성 세균에 효과적이며 테트라싸이클린의 종류, 복용기간과 횟수에 따라서 변색이 조금씩 상이하 게 나타나지만 치아의 석회화 단계에서 테트라싸이클린 입자가 상아질 내로 침투하여 칼슘과 결합하여 테트라싸이클린 orthophosphate를 형성하는 것으로 보고 있다. 테 트라싸이클린 변색치는 햇빛에 노출되면 더욱 심하게 변색되는데, 구치부보다는 전치 의 순면이 더 빨리 그리고 짙게 변색된다.

 불소증은 법랑질층의 형성과정 중에 과도한 불소섭취에 기인한다. 불소의 과잉섭취 는 불소가 과도하게 포함된 식수의 섭취, 불소정제의 남용 또는 불소치약의 사용으로 초래될 수 있다. 불소증은 법랑질 표면에 발생하며 형태와 모양이 불규칙한 하얀 또는 갈색 반점으로 나타난다. 조직학적으로 관찰하면 석회화가 불충분한 subsurface enamel과 함께 석회화가 잘 이루어진 표면이 나타난다. 치아가 맹출하는 시기에는 두드러지게 나타나지 않았다가 표면의 다공성으로 점차적으로 구강 내의 착색제를 흡 수하여 갈색으로 변색된다..

- 치수변화

 

 상아질의 과잉석회화로 치수강과 근관벽에 과도하게 변칙적인 상아질의 형 성으로 치아의 반투명성이 감소하여 황색 혹은 황갈색의 변색이 초래될 수 있으며 미백 으로 좋은 결과를 얻을 수 있다. 치수의 괴사에 의한 변색은 세균적, 기계적 또는 화학적 자극의 결과로 발생할 수 있으며, 회갈색 또는 검정색 변색을 일으킨다. 이런 치아는 미 백에 앞서 근관치료가 필요하며 내부미백으로 효과적으로 치료가 가능하다.

 치과치료에 의한 변색 치과치료에 의한 변색은 특히 근관치료 중에 발생할 수 있 다. 근관치료 중 치수잔사가 불완전하게 제거된 경우에는 회갈색, 점정 변색이 초래될 수 있다. 유지놀이 함유된 근관충전용 실러는 주황색 착색을 일으킬 수 있 으며, 핑크색, 회색 변색을 일으키는 실러도 있다.
치아의 변색은 다년간에 걸쳐 식이적인 요인에 의한 외인성 착색과 여러 가지 다른 요인이 복합되어 나타날 수 있기 때 문에 미백치료를 시작하기 전에 변색의 원인을 정확하게 규명하는 것이 중요하다.

 

 

 

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3. 단일 치아가 변색되는 이유

-불완전한 근관치료

 불완전한 근관치료 후에 치수잔사가 치수 각에 남아있거나 근관충전제가 과도하게 치수강에 남을 경우에 변색이 유발될 수 있다.

 

-외상으로 인한 치수변성

외상으로 인한 치수변성에서 변색이 나타나는 기전은 아직 명백하게 밝혀지지 않았 지만, Grossmann은 외상으로 인해 적혈구가 용혈되면서 헤모글로빈을 유리하고 헤 모글로빈 내의 철분이 세균의 분해산물인 황화수소와 반응하여 황화철이란 강한 색소 에 의해 변색이 일어난다고 설명했다.

 

 단일 치아가 변색된 경우에 환자는 증상이 없고 색상의 변화를 인식 못하는 경우도 있다. 따라서 정기적 치과검진 때 치 근단병소의 발견으로 치료를 시작할 때가 있다. 최근에는 교정치료 후 단 일치아의 변색으로 의뢰되는 경우를 볼 수 있다.
과거에는 근관치료 후 치아를 삭제하여 크라운을 시행하는 것이 보편적인 치료방법 이었지만 치질의 다량 삭제, 보철물의 파절 및 탈락의 가능성, 치은퇴축으로 인한 심 미성 저하 등의 문제가 있었다.

 

 

 

 

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4. 미백방법

* 워킹 블리칭 (Walking Bleaching)

 1963년 Nutting과 Poe가 보고한 것으로 근관충전된 치아에 30~35%의 고농도 과 산화수소와 과붕산나트륨 분말을 혼합한 페이스트를 치수 개방부에 넣고 밀봉시키는 술식이다. 변색의 원인이나 정도에 따라서 다르지만 3~4일 후 환자를 재내원하게 하 여 인접치아와의 색상대조를 평가한 후 3~5회 반복 시행한다.
워킹 블리칭은 술식이 간편하면서도 매우 효과적이다. 또 환자에게는 진료실에서의 치료시간이 짧고, 시간에 따른 색상변화를 일상생활의 다양한 불빛 조건에서 직접 관 찰할 수 있는 장점이 있다.

 

- 워킹 블리칭에 사용되는 미백제

 가장 보편적으로 사용되는 미백제는 30~35% 과산화수소(Superoxo)와 과봉산나 트륨 분말(Sodium perborate)이다(그림 3-3), 과산화수소가 과붕산나트륨보다 유 리하는 산소가 두 배나 된다.
과산화수소의 이런 성질로 미백제로서의 효과는 강한 반면에 연조직에 화상을 가할 가능성도 그만큼 높기 때문에 환자의 눈과 점막의 보호에 세심한 주의를 기울여야 한 다. 과산화수소 액체는 매우 불안정하기 때문에 시간이 지남에 따라서 효과가 감소된 다. 6개월이 지난 후에는 산화력이 절반으로 감소하기 때문에 항상 신선한 과산화수 소를 구입해서 사용하는 것도 중요하다. 최근에는 고농도의 과산화수소보다 저농도 과산화수소(3%소독용 과산화수소)의 사용이 추천되기도 한다.
과봉산나트륨 분말은 유리산소의 발생률(9.9%)이 과산화수소보다는 적지만 건조 한 상태에서는 매우 안정된 상태로 유지되기 때문에 유효기간이 매우 길다. 단독으로 사용해도 미백작용이 있지만 과산화수소와 혼합할 경우에는 상호 상승작용을 갖게된다.
실활치아의 미백에서 과붕산나트륨 분말을 증류수와 혼합해서 사용할지 또는 과산 화수소와 혼합할지는 환자의 연령, 변색의 정도, 지료기간 등을 고려해서 선택한다.
최근에는 실활치미백에도 상품화된 10~15% 과산화요소겔을 이용하기도 한다. 치근단조직의 상태와 근관충전의 상태를 평가하기 위해 방사선 사진을 촬영 한다.

 

 

- 워킹블리칭 술식

 

근관치료를 과거에 받았던 치아의 경우에는 근관충전의 적합성과 주위골조직의 건 강상태를 확인하고 의심스러운 충전은 미백 전에 재치료한다.

 

색상평가 술전 사진을 촬영하고 셰이드 가이드로 초진 때의 색상을 기록하여 치료 후와의 색상을 객관적으로 평가할 수 있는 자료로 남긴다.

 

1. 베이스의 형성

 근관치료가 완료된 후에는 gutta percha 근관 충전제를 상아 법랑경계 하방 2mm까지 저속 round bur로 제거한다.
베이스의 두께는 최소한 2mm 되도록 하며, 위치는 상아법광경계 약 0.5mm 상방 에 위치하도록 한다. 따라서 이상적인 베이스의 모양은 인접면에서 날개모양 으로 올라가는 bobsled tunnel outline'을 보인다.
Polycarboxylate cement, zinc phosphate cement, glass ionomer,
intermediate restorative material(IRM)을 이용해서 베이스를 형성할 수 있지만
최적의 sealing과 사용 편이성을 위해 광중합형 글라스 아이오노머를 혼합해서
metal tip과 syringe를 사용하여 2mm 두께로 적용한다.

 

2. 미백제의 적용 

 과붕산나트륨 분말과 과산화수소의 혼합물 또는 과붕산나트륨 분말을 물과 혼합하여 사용한다. 이 혼합물을 ZOE applicator 또는 아말감 캐리 어를 이용하여 치수강에 위치시킨 후 솜뭉치로 눌러주면 여분의 물기가 제거되고 임시충전제를 위한 공간이 형성된다.

 

3. 임시충전제의 삽입

 임시충전제로는 Cavit, IRM 등을 사용할 수 있으며 충분한 sealing을 위해 최소 2mm의 두께가 요구된다. 미백제가 유리산소를 형성하면서 생성되는 가스의 압력으로 임시충전제가 탈락되는 것을 예방하기 위해 임시충전 제로 광중합형 글라스 아이오노머를 사용해도 된다.

4. 평가 후 반복시행 

 3~4일 후 환자를 재내원하게 하여 인접지아와의 색상 대조 를 평가한 후 3~5회 반복 시행한다. 오래 전에 받은 외상으로 색상이 갈색 • 흑색 으로 변색된 경우에는 더 자주 반복해야 하는 경우도 있다.
워킹블리칭시 마무리는 인접치아보다는 조금 더 밝은 상태에서 시행한다. 이것을 overbleaching 이라고 하며, 미백 후 색상이 안정되면서 조금씩 어두워지는 것을 보상하기 위함이다.
최종 컴퍼짓레진 수복물의 시행 | 미백제를 제지한 후 즉시 점퍼짓레진을 시행할 경우에는 치질 내에 남아있는 산소에 의해 컴퍼짓레진의 완전한 중합이 이루어지 지 않아서 미세누출로 인한 재변색이 초래된다. 따라서 미백제를 깨끗하게 제거 하고 치수강을 솜과 입시충전제로 밀봉한 후 2주, 후에 최종 컴퍼짓레진 수복을 시행한다.
환자의 사정 등으로 2주간 기다리지 못하는 경우에는 치수강을 알코올 또는 아세톤 으로 세척하거나 Catalase 등을 3분간 적용시킨다. 수산화칼슘을 증류수와 혼합해서
2일간 dressing도 가능하다.

 

부작용

• 치근외 흡수(Cervical Root Resorption)
- 치아파절(Tooth fracture)
• 색상복귀(Color relapse)
치근외흡수(Cervical Root Resorption) 

 

 실활치미백과 연관된 외적 치경부 흡수는 치수괴사가 25세 이전의 젊은 환자에서 발생한 경우와 과산화수소와 열원 을 함께 사용한 경우에 보고되었다.
치경부 흡수의 발생기전에 대해서는 세 가지 가설이 있다. 

첫 번째 가설로는 미백제 가 상아세관을 통해 치아 주위 조직으로 유출되어 염증반응에 의해 흡수가 일어난다.

두 번째 가설로는 미백제의 유출이 치근 내의 단백질 변성을 유발하여 이물반응에 의 해 흡수가 일어난다. 

세 번째 가설로는 미백제의 유출이 DH의 감소를 초래하고 파골 세포의 활성도가 높아져서 흡수가 일어난다.

모든 가설에서 미백제의 유출이 흡수의 원인이 되기 때문에 미세누출을 막기 위해
반드시 베이스를 시행하고 누출의 가능성을 높이는 열원의 사용은 피한다.
나이가 어린 환자에서는 과봉산나트륨 분말과 물의 훈합물을 사용함으로써 안전하게 미백을 할 수 있다.

치경부 흡수가 발생한 경우 치료방법으로 초기에는 수산화칼슘 dressing을 시행할 수 있으며, 치경부 흡수가 보다 진행된 경우에는 fap surgery, crown lengthening procedure 또는 forced eruption 후에 흡수부위를 적절한 충전제로 봉쇄하는 방법 이 있다.

* 열촉매 미백 (Thermo Catalytic Bleaching)

열촉매 미백은 워킹 블리칭에 한 단계를 더 추가시키는 술식으로 치수강에 30~35% 과산화수소를 넣어서 열기구, 전기기구 또는 특수 고안된 램프를 이용하여 과산화수소를 촉매한다.
진단 및 근관치료, 색상평가, 베이스의 형성 단계는 워킹 블리칭시와 동일하다.

 

치료술식

1. 진단 및 근관치료

 냉온 자극 또는 전기치수 자극기로 치수의 생활력을 평가한다.
치근단조직의 상태와 근관충전의 상태를 평가하기 위해 방사선 사진을 촬영한다. .
근관치료를 과거에 받았던 치아의 경우에는 근관충전의 적합성과 주위골조직의 건 강상태를 확인하고 의심스러운 충전은 미백 전에 재치료한다.

 

2. 색상평가

 술전 사진을 촬영하고 셰이드 가이드로 초진 때의 색상을 기록하여 치료
후와의 색상을 객관적으로 평가할 수 있는 자료로 남긴다.

 

3. 베이스의 형성

 근관치료가 완료된 후에는 gutta percha 근관 충전제를 상아법량
경계하방 2mm까지 저속 round bur로 제거한다.
베이스의 두께는 최소한 2mm 되도록 하며, 위치는 상아법랑경계 약 0.5mm상방 에 위치하도록 한다. 따라서 이상적인 베이스의 모양은 인접면에서 날개모양으로 라가는 'bobsled tunnel outine 을 보인다.
Polycarboxylate cement, zine phosphate cement, glass ionomer,
intermediate restorative material(IRM)를 이용해서 베이스를 형성할 수 있지만
최적의 sealing과 사용 편이성을 위해 광중합형 글라스 아이오노머를 혼합해서
metal tip과 syringe를 사용하여 2mm 두께로 적용한다.

4. 미백제의 적용

 35% 과산화수소로 적신 솜뭉치를 순면에 올려 놓거나 35% 과산화
수소를 치수개방강의 와동치면 변연의 바로 안쪽까지 차도록 주입한다.

 

5. 열원의 사용

 특수가열장치나 광원으로 열을 가한다. 온도는 마취하지 않은 상태에 서 환자가 편안하게 견딜 수 있는 온도이어야 한다. 일반적으로 50~60° 정도이고, 광원의 사용시간은 한 번에 5분을 넘지 않도록 한다(Rotstein).
Caldwell은 35% 과산화수소를 가열할 경우 미백효과가 200배 증가한다고 했다.

 

6. 세척과 밀봉

 열원을 이용한 미백술식에서는 색상의 변화가 치아의 탈수에 의해 나 타날 수 있다. 그래서 임시 충전제로 밀봉시킨 후 rehydration된 후 치아색상을 다시 평가한다. 치아가 인접치에 비해 어두울 경우에는 워킹 블리칭으로 미백을 보충한다.